Eltern und Kind

Sterilitätstherapie

Eisprungkontrolle

Eisprungkontrolle: Festlegung des optimalen Zeitpunkts für Geschlechtsverkehr durch ärztliche Beobachtung des Zyklus über mehrere Monate (Zyklusmonitoring). Dabei wird an verschiedenen Zyklustagen die Größe des heranreifenden Eibläschens per Ultraschall kontrolliert, zusätzlich erfolgt die Bestimmung der Hormonwerte in Blut und Urin. So wird sichergestellt, dass das Paar den optimalen Zeitraum für Geschlechtsverkehr (zwei Tage vor dem Eisprung bis einen Tag danach) nützt.

Technische Methoden zur natürlichen Familienplanung. Neben der medizinischen Beobachtung hat sich mittlerweile ein regelrechter Markt für so genannte Ovulationstests und digitale Fertilitätsmonitore etabliert. Beim Ovulationstest misst man mit Teststäbchen den Anstieg des LH-Hormons im Urin einige Tage vor dem erwarteten Eisprung, bis er anhand sich verändernder Farbstreifen positiv ausfällt. Fertilitätsmonitore funktionieren ähnlich wie Verhütungscomputer: Der Eisprung wird durch den Anstieg des LH-Hormons im Urin (Clearblue®, Clearplan®) oder durch das tägliche Messen der Aufwachtemperatur (Cyclotest2Plus®, Baby-Comp®) ermittelt. Die Zyklustage werden automatisch mitgezählt und das Display zeigt der Anwenderin dann täglich ihre (maximale) Fruchtbarkeit und somit den optimalen Zeitraum für Geschlechtsverkehr an. Da die Zyklusdaten gespeichert werden, kann mit manchen Geräten sogar eine Zyklusstatistik erstellt und der Body-Mass-Index errechnet werden. Baby-Comp rechtfertigt seinen hohen Preis vor allem dadurch, dass das Gerät neben (krankheitsbedingten) Zyklusabweichungen sowohl die eventuelle Schwangerschaft als auch Geschlecht und Geburtstermin des Kindes anzeigt.

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Hormonstimulation der Eierstöcke

Hormonstimulation: Anregung der Bildung von Eibläschen in den Eierstöcken durch die Einnahme von Hormontabletten; häufig mit nachfolgender Auslösung des Eisprungs durch eine Hormoninjektion (HCG), in der Regel im Rahmen einer IVF oder ICSI-Behandlung.

Frauen mit extrem unregelmäßigem Zyklus oder mit Zyklen ohne Eisprung oder ganz ausbleibender Monatsblutung (Amenorrhoe) benötigen hormonelle Hilfe, um zum Eisprung zu kommen. Dazu nimmt die Frau entweder Clomifen-Tabletten ein (in der Regel fünf Tage) oder spritzt sich für mehrere Tage bis Wochen niedrigdosiertes FSH unter die Haut, wodurch das Heranreifen eines oder mehrerer Eibläschen unterstützt wird. Bei mehr als zwei Eibläschen steigt das Mehrlingsrisiko, weshalb in diesem Fall der Abbruch der Behandlung oder die Verringerung der Eibläschen durch eine Punktion ratsam sein kann. Anschließend wird durch eine Injektion des Hormons Beta-HCG der Eisprung ausgelöst.

In Deutschland untersagte Verfahren zur Sterilitätstherapie

Präimplanationsdiagnostik (PID): Genetische Untersuchung embryonaler Zellen vor dem Transfer in die Gebärmutter bei der IVF. Ziel der Untersuchung ist es, bestimmte Erbkrankheiten und Chromosomenstörungen zu erkennen; ist eine Erbkrankheit vorhanden, kann sich das Paar gegen einen Transfer des betroffenen Embryos in die Gebärmutter entscheiden. Präimplantationsdiagnostik ist in Deutschland nicht erlaubt, in Großbritannien, Belgien und den Niederlanden hingegen darf sie bei bestimmten Erbkrankheiten angewandt werden.

Bei der Eizellenspende spendet eine anonyme Spenderin an eine andere Frau eine Eizelle, die im Rahmen einer IVF-Behandlung befruchtet und als Embryo wieder eingesetzt wird. Der Samen stammt im Normalfall vom Ehemann, kann bei verringerter Samenqualität aber auch gespendet sein. Das Verfahren ermöglicht auch den Frauen eine Schwangerschaft, deren Eierstöcke keine Eizellen (mehr) produzieren, beispielsweise nach einer Strahlen- oder Chemotherapie, bei einer schweren Erbkrankheit oder nach den Wechseljahren. In den USA, Großbritannien, Belgien, Spanien, Finnland, Portugal, Bulgarien, Dänemark, Südafrika ist das Verfahren erlaubt und lockt Paare an, die in Deutschland keine Chance mehr auf ein eigenes Kind sehen. Die Kosten schwanken je nach Land und gewählter Klinik und liegen zwischen 2 500–7 000 € pro Versuch (in den USA teilweise doppelt soviel).

Bei der Leihmutterschaft trägt eine Frau gegen Bezahlung das Kind anderer Eltern aus, wenn die „echte" Mutter eine stark fehlgebildete oder keine Gebärmutter mehr hat. In manchen Fällen spendet die Leihmutter auch gleichzeitig die Eizelle. In Deutschland, Österreich, der Schweiz, Frankreich, Dänemark, Norwegen und Schweden gilt die Leihmutterschaft als Straftat. Explizit erlaubt ist sie in Belgien, Großbritannien und den USA. Eine Leihmutter verlangt allerdings ~ 30 000 € für das Austragen des Kindes.

Weiterlesen: Die Möglichkeiten der Sterilitätstherapie im Überblick

Weiterführende Informationen

• www.repromed.de – Internetseite des Bundesverbands Reproduktionstechnischer Zentren Deutschlands, Düsseldorf: Gute Internetseite mit allen medizinischen und (kosten)rechtlichen Informationen zur ungewollten Kinderlosigkeit, einschließlich weiterführender Links und Adressen zu Reproduktionszentren und Selbsthilfegruppen.
• www.donogene-insemination.de – Internetseite des Arbeitskreises Donogene Insemination, Fulda: Übersichtliche Information zur deutschen Rechtslage und Therapiemöglichkeiten. Mit Verlinkung zu bundesweit allen Samenbanken, Praxen, Kinderwunschzentren und Selbsthilfegruppen.

In-vitro-Fertilisation

In-vitro-Fertilisation (IVF, Künstliche Befruchtung, in vitro = im Glas): Befruchtung einer Eizelle durch Samenflüssigkeit in einem Glasschälchen, d. h. außerhalb des Körpers. Anschließend wird der aus der Zellteilung entstandene Embryo in die Gebärmutter gepflanzt, wo er bis zur Geburt weiterwächst. Wichtigstes Behandlungsverfahren der Reproduktionsmedizin, zirka 10 000 „Retortenkinder" entstehen in Deutschland pro Jahr auf diesem Wege. Das Verfahren wird vor allem angewendet bei:

• Undurchlässigkeit oder Funktionsunfähigkeit der Eileiter (tubare und ovarielle Sterilität)
• Störung der Samenproduktion beim Mann
• Immunologischer Sterilität
• Erfolglosigkeit aller anderen Therapien

Behandlungsschritte

Die In-vitro-Fertilisation ist sehr aufwendig und zieht sich über viele Monate hin – wenn man nicht beim ersten Mal schon ins Schwarze trifft.

Stimulation der Eizellenreifung. Die Therapie beginnt mit einer hormonellen Stimulation der Eierstöcke. Ziel hierbei ist, mehrere Eibläschen gleichzeitig reifen zu lassen, um dadurch die Chance auf mehrere befruchtungsfähige Eizellen zu erhöhen.

Durch die hormonelle Stimulation kann es allerdings zu einem Überstimulationssyndrom (Ovarielles Hyperstimulationssyndrom, OHSS) kommen. Die Eierstöcke produzieren zu viele und große Eibläschen, so dass es zu einem mehrfachen Eisprung kommt. Zudem kann sich Flüssigkeit im Bauch ansammeln, und es kann zu Atemnot und Störung der Blutgerinnung kommen. Mittelfristig kann eine solche Mehrlingsschwangerschaft nicht bis zum Termin ausgetragen werden und es drohen extreme Frühgeburten.

Eisprung und Eizellentnahme. Etwa eine Woche später werden per Ultraschall und Hormonwertbestimmung im Blut Größe und Reife der Eizellen kontrolliert. Sind die Eibläschen gereift und befruchtungsfähig, werden die follikelstimulierenden Hormone abgesetzt und mithilfe einer Injektion des Hormons Beta-HCG der Eisprung ausgelöst. 36 Stunden nach dem Eisprung entnimmt der Arzt die Eizellen aus den Eierstöcken, indem er die Eibläschen mit langen feinen Nadeln durchsticht und dann die Follikelflüssigkeit, die die Eizellen enthält, absaugt. Der Eingriff erfolgt in der Regel durch die Scheide und wird über Ultraschall am Bildschirm überwacht. Die Patientin bekommt Schmerzmittel oder eine kurze örtliche Betäubung; meist dauert der Vorgang nur wenige Minuten.

Zusammenführen von Eizellen und Spermien. Unter dem Mikroskop werden die mit der Follikelflüssigkeit gewonnen Eizellen untersucht, heraus filtriert und in einem Schälchen mit Nährlösung kultiviert. Nach 4–6 Stunden werden zu jeder entnommenen Eizelle aufbereitete (d. h. die Spermien wurden von den übrigen Bestandteilen der Samenflüssigkeit getrennt) Spermien hinzugefügt. Hierfür wird am Tag der Eizellenentnahme frische Samenflüssigkeit des Partners benötigt.

16–18 Stunden später wird kontrolliert, ob sich so genannte Vorkerne gebildet haben, d. h. in der befruchteten Eizelle müssen weibliches und männliches Erbgut vorhanden sein, ohne sich jedoch schon geteilt oder vereinigt zu haben. Falls sich mehr als drei Eizellen in diesem Vorkernstadium befinden, können die überzähligen Eizellen für spätere Versuche eingefroren werden (Kryokonservierung).

Embryonentransfer. 48 Stunden nach Bildung des Vorkernstadiums haben in der Regel mehrere Zellteilungen stattgefunden; man spricht nun von einem Embryo. Etwas später – also am 3. – 5. Tag nach der Befruchtung – werden mit Hilfe eines dünnen Katheters dann ein bis maximal drei Embryonen durch die Scheide in die Gebärmutterhöhle gegeben. Die Einnistung des Embryos in die Gebärmutterschleimhaut wird zur Sicherheit durch die Gabe des Schwangerschaftshormons Beta-HCG oder durch Gestagene unterstützt. Bevor sich ein Embryo in die Gebärmutterschleimhaut einnistet, muss er aus der Eihülle schlüpfen. Nach mehrfach erfolglosen Embryoübertragungen kann versucht werden, dem Embryo das Schlüpfen zu erleichtern, indem der Arzt mit einem Lasergerät die Umhüllung einritzt, kurz bevor er den Embryo in die Gebärmutter einsetzt. Diesen Eingriff nennt man Embryoschlüpfhilfe (assisted hatching; to hatch = schlüpfen). Es besteht jedoch die Gefahr, den Embryo dabei zu verletzen. Und es ist nicht gesichert, ob das Einnisten des Embryos dadurch wirklich erleichtert wird.

Schwangerschaftskontrolle. Zwei Wochen nach Übertragung der Embryonen wird anhand der Höhe des Schwangerschaftshormons Beta-HCG festgestellt, ob eine Schwangerschaft begonnen hat. Nach einem Monat kann die Entwicklung des Embryos per Ultraschall mitverfolgt werden.

Erfolg und Risiken

Der Erfolg einer IVF ist vor allem vom Alter der Frau und der Entwicklung des Embryos abhängig. Statistisch liegt die Geburtenrate bei etwa 20 %. Bei Frauen unter 37 Jahren ist sie höher.

Durch den Transfer von drei Embryonen in die Gebärmutter erhöht sich das Risiko einer Mehrlingsschwangerschaft vor allem bei jüngeren Frauen: Die Wahrscheinlichkeit, Zwillinge zu gebären, liegt bei etwa 15 %, die für eine Drillingsschwangerschaft bei etwa 3 %. Haben Zwillinge gute Aussichten auf eine gesunde Entwicklung und Geburt, besteht bei Drillingen die Gefahr einer Frühgeburt. Dieses Risiko wird oft dadurch verringert, dass man pro Zyklus nur zwei Embryonen in die Gebärmutter gibt. Neben dem erhöhten Risiko einer Mehrlingsschwangerschaft steigt bei der IVF auch das Risiko einer Eileiterschwangerschaft um etwa 5 % gegenüber natürlichen Schwangerschaften.

Im Rahmen der Hormonbehandlung kann es zum Überstimulationssyndrom kommen.

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• In-vitro-Fertilisation: großes Glück – oder riesige Enttäuschung
• Die Möglichkeiten der Sterilitätstherapie im Überblick

In-vitro-Fertilisation: großes Glück – oder riesige Enttäuschung

Die Geburt des ersten Retortenbabys Louise Brown 1978 in England war eine Sensation. Mediziner beschworen den Sieg über die ungewollte Kinderlosigkeit und Hunderttausende kinderlose Paare schöpften Hoffnung. Obwohl die Erfolgsaussichten der IVF zunächst gering waren, mangelte es ihr von Anfang an nicht an Patienten. Heute unterziehen sich allein in Deutschland 40 000 Frauen jährlich einer In-vitro-Fertilisation und weltweit dürften mittlerweile mehr als fünf Millionen Kinder im Reagenzglas gezeugt sein, Tendenz steigend. Die Reproduktionsmedizin zählt zu den größten Wachstumsbereichen der Medizin.

Die Hälfte der Paare hält am Ende der Behandlungsmühen irgendwann im Kreißsaal zwar erschöpft, aber glücklich ihren Säugling in den Armen. Endlich! Der Preis war hoch, aber er hat sich gelohnt. Demgegenüber steht jedoch die andere Hälfte, bei denen auch nach so und so vielen Versuchen der Erfolg ausbleibt, sich Verzweiflung und Enttäuschung breit machen, man aber auch nicht so wirklich aufgeben mag. Der (rechtzeitige) Ausstieg aus dem Behandlungskarussell fällt schwer. Und hängt man einmal drin, interessiert sich kaum jemand für die Gefühle des betroffenen Paares. Vor allem Frauen reagieren dann häufig mit depressiven Phasen, Schuldgefühlen und sozialem Rückzug. Und manche bis dato langjährig stabile Beziehungen halten plötzlich dem Druck nicht mehr Stand und zerbrechen.

Vielleicht hilft es, sich vor Augen zu halten, dass viele Paare, die sich nach etlichen Versuchen zum Aufhören durchgerungen haben, sich darüber im Nachhinein einfach nur erleichtert Äußern. Der Abschied vom Kinderwunsch fällt schwer, wird im Nachhinein aber häufig als ein erholsamer Wieder-Einstieg in ein Leben frei von Hormonspritzen und Samenproben und als Neustart der Beziehung erlebt.

Und die Paare, bei denen es geklappt hat? Irgendwann stellt sich auch nach einer gelungenen IVF-Behandlung die Normalität ein: Schwangerschafts- und Geburtsverlauf, Elternglück oder Erziehungsprobleme dürften bei den weltweit mittlerweile fünf Millionen Retortenkindern letztendlich nicht anders sein, als bei einer natürlich gezeugten Nachkommenschaft.

Louise Brown war im Gegensatz zu ihren Eltern beim Thema Nachwuchs nicht auf Ärztliche Hilfe angewiesen und brachte im Januar 2007 ihr erstes Kind zur Welt.

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Insemination

(Intrauterine) Insemination (IUI): Injizierung des durch Selbstbefriedigung des Manns gewonnenen Spermas in die Gebärmutter zum Zeitpunkt des Eisprungs. Bei Frauen mit unregelmäßigen oder gar keinem Zyklus erfolgt diese Methode in Kombination mit der hormonellen Stimulation der Eierstöcke. Da die Befruchtung durch den Samen des eigenen Partners stattfindet, spricht man auch von homologer Insemination.

Die Schwangerschaftsrate ist stark von den Gründen, die zu dieser Therapie führen, abhängig und beträgt pro Zyklus etwa 10 %.

Um die Wahrscheinlichkeit einer Befruchtung zu erhöhen, werden die besonders beweglichen Samen vor der Injektion aus der Samenflüssigkeit „gewaschen" und in konzentrierter Form aufbereitet. Danach spritzt der Arzt sie mit einer auf einen Katheter aufgesetzten Spritze durch den Muttermund in die Gebärmutterhöhle.

Der häufigste Grund für die Intrauterine Insemination ist eine zu geringe Anzahl (beweglicher) Spermien in der Samenflüssigkeit des Mannes. Weitere Indikationen können die Bildung von Antikörpern gegen Spermien (Immunologische Sterilität), die Veränderung des Gebärmutterhalsschleims (Zervikale Sterilität) oder ein vernarbter Muttermuttermund sein (Uterine Sterilität).

Fremdinsemination (Donogene Insemination, Heterogene Insemination, Spendersamen): Durchführung der Insemination mit Samen eines unbekannten Spenders, bei der der Samen in der Regel von einer Samenbank stammt. Die Besamung erfolgt während des natürlichen Eisprungs der Frau oder nach einer hormonellen Stimulation der Eierstöcke.

Seit 1986 in Deutschland eine legale Behandlungsmethode, bei

• Nicht ausreichenden (beweglichen) Spermien in der Samenflüssigkeit
• Erbkrankheiten
• Schwerwiegenden Infektionen wie z. B. AIDS/ HIV des Mannes
• Kinderwunsch von allein stehenden oder lesbischen Frauen (in Deutschland rechtlich möglich, in den meisten Fällen aber mit sozialrechtlichen Komplikationen verbunden)

Die Behandlung erfolgt in einer Frauenarztpraxis oder einem Zentrum für Reproduktionsmedizin.

Eine Samenbank stellt Paaren mit ungewollter Kinderlosigkeit Samenproben qualifizierter, d. h. gesunder Männer zwischen 20 und 39 Jahren, zur Verfügung. Die Spender sind nach Blutgruppen, genetischen Merkmalen, Beruf und Interessenprofil katalogisiert, was dem Paar eine Auswahl der von ihnen gewünschten Merkmale für ihr Kind erlaubt; meist sollen diese denen des (Ehe)Partners entsprechen. Der Spender selbst bleibt anonym.

Eine umfassende Aufklärung des Paares über rechtliche, medizinische und soziale Aspekte sowie eine schriftliche Einwilligung vor Behandlungsbeginn ist seitens der Samenbank verpflichtend. Dabei geht es um das Verhältnis zwischen Kind, Eltern und Samenspender, d. h. um Abstammungs-, Unterhalts- und Erbrecht. Der Spender verzichtet beispielsweise auf Auskunft über Anzahl und Identität der mit seinem Samen gezeugten Kinder und ist selbst vor Ansprüchen des Empfängerpaares geschützt. In Deutschland gilt der soziale Vater automatisch als der genetisch vermutete und ist als solcher demnach auch unterhalts- und erbpflichtig.

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Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI)

ICSI (Intra-Cytoplasmatische-Spermien-Injektion, Intrazytoplasmatische Spermieninjektion): Ergänzende Methode der In-Vitro-Fertilisation, bei der man eine (bewegliche) Samenzelle direkt in die zuvor entnommene Eizelle injiziert. Da zur Befruchtung der Eizelle eine einzige Samenzelle ausreicht, wendet man das Verfahren vor allem bei einem stark verminderten Anteil gut vorwärts beweglicher Spermien in der Samenflüssigkeit an.

Der Mann gewinnt die Samenflüssigkeit am Tag der Eizellenentnahme durch Masturbation. Sind keine Spermien in der Samenflüssigkeit vorhanden, versucht man diese operativ aus dem Hoden zu entnehmen (MESA bzw. TESE).

Kontrovers diskutiert wird die erhöhte Fehlbildungsrate der Kinder, die durch ICSI gezeugt wurden: Im Vergleich zu natürlich gezeugten Kindern gibt es unter ihnen zusätzliche 0,5 % mit genetischen Auffälligkeiten.

Operative Spermiengewinnung aus Hoden und Nebenhoden

MESA (Mikrochirurgische Epididymale Spermienaspiration): Gewinnung von Spermien aus den Nebenhoden durch einen kleinen chirurgischen Eingriff, bei dem unter örtlicher Betäubung die Samenleiter freigelegt und die darin enthaltenen Spermien mit einer Hohlnadel abgesaugt werden.

TESE (Testikuläre Spermienextraktion): Gewinnung von Spermien aus dem Hodengewebe, falls in den Nebenhoden keine Spermien vorhanden sind. Die Gewebeproben werden meist an mehreren Stellen entnommen und ein Teil der Spermien für nachfolgende Behandlungen eingefroren.

Indikationen für MESA und TESE sind:

• Verschluss der ableitenden Samenwege
• (Fast) keine Spermien in der Samenflüssigkeit.

Beide Eingriffe werden meist im Rahmen einer IVF- oder ICSI-Behandlung von einem Urologen durchgeführt.

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